某市特困人员救助供养服务协议 （分散供养示范文本）
甲方（照料服务者）：
乙方（特困人员）：
（□完全民事行为能力人□限制民事行为能力人□无民事行为能力人）， 身份证号：
监护人：
，身份证号：
住址：
，联系电话：
丙方（乡镇人民政府/街道办事处）：
丁方（村居民委员会）：
根据《中华人民共和国民法典》《某省社会救助条例》《某省人民政府办公厅关于健全完善特困人员救助供养制度的意见》等法律法规政策文件相关规定，在平等自愿的基础上，经甲、乙、丙、丁四方协商，订立如下供养协议，以便共同遵守：
一、甲方的权利和义务 （一）为乙方提供日常看护、生活照料等服务。对于生活能够自理的，每月不少于 次定期上门探访照料，重点协助其打扫居所卫生、保持个人清洁；
对于生活不能自理的，按明确的照护等级提供服务。甲方应当对乙方提出意见建议及时加以改进。
— — （二）若乙方生病需送医治疗的，甲方应将其及时就近就便送定点医疗机构，并第一时间通知丙方和丁方。由丙方落实人员负责乙方住院期间的照料陪护，个人承担部分的医疗费用和陪护费用按有关规定支付，超出部分由乙方自行支付，乙方无能力支付的，由丁方先行垫付，并由丙方负责解决；
若乙方及其亲友有其它要求的，费用自理。
（三）甲方应保障乙方的合法权益，不得有歧视、侮辱、虐待、谩骂、殴打和遗弃等行为。甲方如有违反，一经发现，乙方、丙方和丁方均有权解除本协议，并追究甲方相应的法律责任。
（四）甲方应接受丙方安排的家庭照护培训，应熟知特困人员救助供养相关政策和照护技能，每年接受丙方考核评估。因故不能继续作为照料服务者的，应提前30日向丙方、丁方提出。
二、乙方的权利和义务 （一）乙方自愿选择分散供养形式，并同意甲方提供日常照料服务。乙方有权向丙方提出对甲方提供的服务项目、服务质量和服务态度等方面意见建议。
（二）乙方应自觉遵守党和国家的有关法律法规，遵守村（居）规民约，遵守救助供养管理的有关规定。积极参与文体娱乐活动和力所能及的公益劳动。
（三）乙方需要购买生活物资的，可委托甲方代为购买，费用由乙方自理。
— — （四）乙方应如实向甲方介绍自己身体、生活等方面的基本情况。离开住所超过24小时的，应当提前告知甲方和丁方自己的去向、目的、联系方式及大致返回时间。对乙方隐瞒行为引起的后果，由其自行承担责任。
（五）乙方对自己的个人财产依法拥有占有、使用、收益和处分的权利。乙方名下现拥有财产为（需经丙方、丁方共同核对）：
1．宅基地：坐落 面积 。
2．房屋：间数 建筑面积 房屋性质 （居住类、非居住类、自有、租赁、其他）。
3．承包土地：
亩。
4．承包山林：
亩。
5．股权：
。
6．其他：
。
若乙方在救助供养期间去世，其生前财产按《中华人民共和国民法典》的规定处理；
乙方的遗嘱继承人、受遗赠人、法定继承人继承或受赠乙方遗产的，应当退还乙方在供养期间由政府承担的特困供养费用中超出低保对象应享受标准的基本生活费用及医疗支出费用；
乙方既无继承人又无受遗赠人的，其生前财产归丙方所有，用于公益事业。乙方生前的宅基地和承包土地、山林等归乙方生前集体所有。
— — 若乙方在其纳入特困人员供养后，需将其名下的宅基地、房屋等财产赠与（包括遗赠）给第三方的，乙方应通知第三方到场，乙方和第三方应在丙方监督下签订经公证的遗赠扶养协议；
第三方应当履行对乙方的供养义务，并退还乙方在供养期间由政府承担的特困供养费用中超出低保对象应享受标准的基本生活费用及医疗支出费用；
但第三方放弃赠与或遗赠的除外。乙方将其生前财产通过买卖等形式转移给第三方的，由乙方自行退还供养期间由政府承担的特困供养费用中超出低保对象应享受标准的基本生活费用及医疗支出费用。
（六）乙方为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，监护人应当按照最有利于被监护人的原则履行监护职责。
三、丙方的权利和义务 （一）全面落实相关政策，维护乙方的合法权益，协助乙方做好财产处置。如发现乙方不再符合救助供养条件的，及时办理注销手续。
（二）丙方应及时掌握乙方的生活、身体等状况，为乙方每年安排一次体检活动，对其自理能力进行评估。重大节日或乙方生病住院等特殊情况，应组织探访慰问。
（三）建立特困人员救助供养财政专账，落实经费保障。经甲、乙双方共同协商：
丙方每月将特困基本生活费 元，发放给乙方（账号 ）。
— — 乙方委托丙方支付给甲方（账号 ）每月 元照料护理费，用于支付甲方照料护理报酬。
（四）完善和落实各项制度，加强对甲方的教育培训和监督管理。对甲方不按协议约定履行相关义务的，丙方有权终止照料护理费的发放，另行委托照料服务者提供对乙方的照料服务；
发现管理服务不到位或者存在歧视虐待乙方等违法违规行为的，应及时介入调查或向相关部门移送问题线索。
（五）若乙方去世，本着丧事简办的原则，会同丁方办理丧葬事宜。如丁方或乙方亲友有其他要求的，费用自理。
四、丁方的权利和义务 （一）协助做好照料服务和对乙方的教育管理，监督甲方按照本协议内容落实照料护理服务。
（二）甲方因特殊情况，无法处理乙方的紧急事务时，由丁方代为处理。
（三）受委托经营乙方承包的土地、林地等，按规定给予乙方相关收益和集体分红。
（四）应当定期探望乙方，指定乙方联系人（亲属、邻居、村干部、网格员或其他人员）（姓名）
，联系电话 ，在春节、重阳等重要节假日给予慰问和陪伴关爱。乙方送医后，丁方应通知联系人经常探访关爱，并配合做好住院治疗相关工作。
— — （五）应按照当地有关政策和风俗习惯，办理好乙方的丧葬事宜。
五、协议的解除和终止 （一）有以下情形的，由甲方通知乙丙丁三方后可解除本协议，本协议解除后，甲方应向市民政局备案，并由丙方作出妥善安置：
1．检查发现乙方患有传染性疾病；
2．乙方有暴力、自残、自杀倾向或者有盗窃、诈骗及其他严重不良嗜好，有多名供养对象或甲方工作人员投诉和反映，经心理疏导及反复劝阻未见明显效果的；
3．乙方涉及刑事犯罪，损害社会公共利益；
4．乙方屡次伤害甲方人身权益，经多次劝告无效的；
或者不遵守本协议约定，对甲方工作产生严重干扰或有其他危险性；
5．乙方的护理服务需求超出甲方能力范围的。
（二）乙方如需更换甲方，应提前 30 日向丙方提出申请，方可变更甲方，并重新签订协议。
（三）当乙方供养意愿发生变化，想要入住机构进行集中供养的，需提前 30 日向丙方提出变更供养形式的申请，经丙方报市民政局审批同意后7日内签订集中供养协议，本分散供养协议同时解除。
（四）乙方不再符合特困人员救助供养条件的，本协议终止。
— — （五）紧急情况下需解除本协议的，由丙方负责对乙方作出应急处置。
六、协议的执行 （一）本协议未尽事宜，各方本着公平公正和最大范围内保障乙方利益的原则，通过协商签订补充协议解决。
（二）四方应当共同遵守本协议，如发生争议，各方应当共同协商解决；
协商不成的，任何一方可依照法律规定的程序维护其权利。如因履行协议不力造成不良后果的，视情节轻重追究相关主体和有关人员的责任。
（三）本协议与国家法律、法规相抵触的，以国家法律、法规为准。某市民政局对本协议的履行有解释、指导和监督、检查权。
本协议自甲、乙、丙、丁四方在协议落款处签字、盖章（指模）之日起生效。
本协议一式五份，甲、乙、丙、丁四方各执一份，某市民政局备案留存一份。
甲方（签章）：
乙方（签章）：
监护人（签章）：
— — 丙方（签章）：
丁方（签章）：
签订日期：
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